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仲景辨治痹证述(二)

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发表于 2017-6-15 19:48:36 | 显示全部楼层 |阅读模式
应用“ 药对"治痹证
桂枝配甘草
( 1) 配伍意义:桂枝辛甘温,气薄升散,能温通经脉;甘草甘平,能益气,有内守之功,使桂枝不致过于走散。桂甘相配,有《内经》“ 辛甘发散为阳"之义,既可温通阳气,又可以温振阳气,使通中有补。这个作用是全身性的,不限于一脏一腑。
( 2) 仲景方例:桂枝汤、麻黄汤中的桂枝、甘草宣通卫阳,主要作用于体表;桂枝附子汤、甘草附子汤中的桂枝、甘草温通经络,主要作用于肌肉关节。
( 3) 后世论述与应用:刘河间《宣明论方》桂苓甘露饮与大顺散中的桂枝、甘草,是宣通阳气以祛暑化湿。近年用大剂量桂枝、甘草( 12-30g) 治疗病态窦房结综合征,取得很好疗效。
桂枝配芍药
( 1) 配伍意义:桂枝辛甘温属阳;芍药苦平,微酸微寒属阴。桂枝与芍药相配,相反相成,桂枝通卫阳以解肌;芍药和营阴,治寒热而敛汗,这是调和营卫的功能。桂枝温通阳气以推动血脉之运行;芍药养血、益阴、缓急,制肝气之横逆,这是调和气血的功能。桂枝( 肉桂) 温振阳气,益火之源;芍药能益肝脾真阴,滋润肝脾,柔肝缓急,这是调整阴阳的功能。
( 2) 仲景方例:桂枝汤及其加味诸方起调和营卫的作用;《金匮要略》虚劳篇中的小建中汤与桂枝龙骨牡蛎汤中的桂芍相配,起调整阴阳的作用。
( 3) 后世论述与应用:《本草述钩元》指出:“ 桂能引真阳而通血脉,故合于芍药以和营卫。’’《金匮要略心典》说:“ 欲求阴阳之和者,必于中气,求中气之立者,必以建中也。"近代研究,桂枝汤对出汗、体温、心率、血压均能双向调节,使之趋于正常。后世独活寄生汤、三痹汤、十全大补汤与人参养营汤中均有桂芍这一药对。
桂枝配茯苓
( 1) 配伍意义:桂枝辛甘温,宣通阳气;茯苓甘淡平,利水渗湿。桂苓合用,通阳利水,对肺、脾、肾、膀胱的阳气均可宣通,其作用是全身性。
( 2) 仲景方例:通阳利水方首推五苓散。通阳气,健脾气,通气化,使有用之水输布全身,无用之水下输膀恍,并非单纯地增加尿量而已;防己茯苓汤能兼通肺卫之阳以导水下行。此外,桂枝茯苓丸通阳利水,有助于行瘀化瘀,其理论依据是“ 血不利则为水’’。茯苓泽泻汤为苓桂术甘汤加味;茵陈五苓散为五苓散加味。
( 3) 后世论述与应用:刘河间桂苓甘露饮,朱丹溪胃苓汤与《医方集解》春泽汤都是五苓散加味而成,可见后世对五苓散颇多发挥。现代对五苓散有从渗透压方面进行研究的。
桂枝( 肉桂) 配附子
( 1) 配伍意义:桂枝与附子药性颇多相似之处,二者配伍之后,在温阳、散寒、止痛、救逆等方面均起协同作用。但在仲景著作中,外感病发展为三阴重证而需要回阳救逆时,用姜附相配而不用肉桂;杂病阳虚时才桂附同用。
( 2) 仲景方例:在仲景著作中,桂附相配的方剂可分三类:①温振阳气,如桂枝加附子汤之治漏汗不止;②温通经络、散寒止痛,如桂枝附子汤、甘草附子汤与桂枝芍药知母汤。治风寒湿痹;③温补肾阳,如肾气丸之治虚劳腰痛,少腹拘急、小便不利。
( 3) 后世论述与应用:《本草经疏》指出:附子“ 佐之以桂,则除脏腑沉寒、三焦厥逆、湿淫腹痛、胃寒蛔动、气虚经闭,补阳虚,散虚壅。’’既归纳了仲景用法,包括后世的发展。后世将桂附用于回阳救逆的有《伤寒六书》的回阳救急汤。
《医方集解》与《通俗伤寒论》均选用此方。近年动物实验研究证明,附子、肉桂复方对肾上腺皮质性高血压有降压作用,但对肾性高血压无降压作用。
麻黄配桂枝
( 1) 配伍意义:麻黄具有发汗解表、宣肺平喘与通调水道的功能。麻黄桂枝相配有协同作用,能加强麻黄的上述三种功能。单用麻黄发汗作用并不显著,麻桂同用才有明显的发汗作用。
( 2) 仲景方例:①发汗解表:在11首麻桂相配的仲景方中,发汗解表的有7首,其中麻黄用量大多超过桂枝。②宣肺利水化饮。③温通经络:有桂枝芍药知母汤用于治疗历节病。
( 3) 后世论述与应用:近代《中药研究文献摘要》指出:“ 桂枝在麻黄汤中的功用是协助麻黄发汗,而不是监制麻黄发汗。麻黄发汗程度决定于它的配伍药物,若不配桂枝,则不是峻汗剂。实验研究发现,麻桂相配的麻黄汤与桂枝汤相比较,降低实验动物的皮肤温度较快,而降低肛门温度较慢。
麻黄配石膏
( 1) 配伍意义:辛温微苦的麻黄与辛甘大寒的石膏相配,寒温不同,属于相反相成,也可称为取长补短用石膏监制麻黄之温,而充分发挥麻黄的宣散作用,故可用于肺有痰热或全身各处水湿与热相结合者。
( 2) 仲景方例:麻黄石膏相配的方剂在仲景著作中有10首。其中最典型的是麻黄杏仁石膏甘草汤用于清宣肺热,越婢汤用于水气病化热。
( 3) 后世论述与应用:《本草思辨录》以麻黄配石膏、附子配大黄为例,说明通过药物相制相用的配伍可能使药性发生变化。这种配伍石膏量一定要大。
附子配干姜
( 1) 配伍意义:附子辛甘大热,干姜辛热,二者配伍有协同作用,即干姜能加强附子的温热作用。附子温补肾与命门之火,干姜温化肺脾之寒饮痰湿,在这方面二者有互补作用。
( 2) 仲景方例:附子干姜配伍的代表方为四逆汤,是外感病回阳救逆的主方。由四逆汤加减而仍保留附子干姜这一药对的有四逆加人参汤、茯苓四逆汤、通脉四逆汤、通脉四逆加猪胆汁汤与干姜附子汤等均有回阳救逆作用。此外,赤石脂丸中用附子干姜,目的在于散寒止痛;乌梅丸中用附子干姜既温中又能安蛔。
( 3) 后世论述与应用:后世对亡阳重证大多用仲景四逆汤类方治疗,另出新方不多。并证明附子与干姜、甘草同煎可降低附子的毒性。
石膏配知母
( 1) 配伍意义:甘辛大寒的石膏与苦寒滋润的知母相配,在清热功能上有协同作用。石膏使邪从外散,知母使邪从下泄;石膏清肿胃之热,知母泻三焦之火,二者互补作用更全面。
( 2) 仲景方例:石膏知母这一药对的基本方是白虎汤,治疗无形邪热炽盛于里,同时也可治疗热厥。兼气阴两伤者用白虎加人参汤;温疟则用白虎加桂枝汤。麻黄升麻汤中有小量知母与微量石膏,为此方清热药的一部份。
( 3) 后世论述与应用:汪昂《医方集解》认为白虎汤以知母为君,石膏为臣。现行教科书则认为白虎汤以石膏为君,知母为臣。近年实验研究证明,石膏退热作用快,但作用短暂而较弱;知母退热作用较缓,但作用强而持久,二者合用则退热作用更加显著。
仲景治痹常用药物运用规律
痹证病情复杂,变化多端,而且由于近年来检测技术的不断进步,以及临床医师对本病认识的逐渐普及,诊断水平明显提高,因此立方用药常随其症状的变化而改变。痹证乃由人体的正气不足、六淫外感以及瘀血阻络所致,治法有养阴、清热、祛湿、活血、祛风、祛痰、补益等。
《伤寒论》及《金匾要略》中共载药214种,除去重复,为151种。在痹证治疗中应用较多,按其治法分列如下:
清热:常用石膏、知母、黄芩、黄连、寒水石、升麻、柴胡、丹皮、生地等。发热是热痹等临床表现之一,无论是在急性发作期还是在缓解期均可见到,急性发作期多以高热为主,后期则多为低热,治疗过程中清热亦是其主要的治法之一。此类药物大多甘寒、大寒、少数苦寒,现代药理学研究表明此类药物大多数具有抑制体温中枢降低体温的作用,有些清热药则还有抗菌、抗病毒、抗真菌作用,除此之外还有一些尚具有增强细胞免疫的作用。
祛湿:常用茯苓、猪苓、葶苈子、苡仁、防己、白术、泽泻、赤小豆等。湿证在痹病中亦较常见,如风湿热痹所致的关节肿胀、疼痛,以及在狼疮性肾炎、肾病综合征或肾功能衰竭期所见到的全身水肿及四肢水肿等等,均适用于祛湿法。现代药理学研究表明,部分利水药中所含甙类能抑制胸膜、心包膜血管通透性,加速末梢微血管 的血流,使积液渗出减少,促进积液吸收,对于狼疮患者浆膜腔积液有很好的治疗作用;利水药都有不同程度的利尿作用,有临床报导中药中含有钾、钠、镁、铁、氯、磷等离子,且中药利尿作用较缓慢而持久,故而在利尿的同时不会造成电解质紊乱及低血钾;祛风湿药物大部分有抗炎作用和镇痛作用。
养阴:常用生地、麦冬、玄参、鳖甲、知母、百合等。本类药物药性多甘寒质润,现代研究表明,滋阴药物中所含的多糖及糖甙能调节人体的免疫功能,增强网状内皮系统的吞噬功能,使淋巴活性细胞增多,杀伤功能增强,使低下的细胞免疫功能上升;其所含的粘液质能促进唾液腺、胃腺分泌功能,对系统性红斑狼疮继发干燥症,或服用激素后出现的阴液不足现象有很好的治疗作用 。此外有些滋阴药还能抑制体温中枢,有较好的降低体温的作用,对系统性红斑狼疮长期慢性低热有较好的控制作用,而另一些滋阴药能够扩张血管,减少毛细血管的通透性,对系统性红斑狼疮的基本病理变化血管炎有良好的控制作用,从而起到凉血止血、消瘀通络的功效。
活血:常用川芎、当归、桃仁等。瘀血是导致痹证病因之一,且贯穿于整个病程的始终,既可因病致瘀,又可因瘀致病,如雷诺现象、面部及双手红斑以及四肢皮肤网状青斑等,都与瘀血相关,因此活血亦是治痹不可或缺的治法之一。现代药理学研究表明,活血药可以扩张血管、加速血流,还能抑制血小板聚集、从而预防血栓形成,减轻血流凝滞状态,此外活血药还具有调节血管通透性及一定的消炎作用。
和解:常用柴胡、自芍、枳壳、白术、防风、陈皮等。主要用于肝脾、肝胃不和之证,此法可以疏通气机,使阴阳气血畅达,从而恢复脏腑功能。和法用药缓和,善于调理,因此临床常用于痹证慢性活动期或缓解期的治疗。此外,由于有些痹证长期大量使用激素、免疫抑制剂等药物,多有胃肠功能紊乱等症状,用和解法在一定程度上可以减少药物的副作用。
祛风:常用防己、桂枝、川乌、草乌、附子、细辛等。风邪有内、外之别,痹证患者其本质乃为正气不足,易为外邪侵袭,风为百病之长;于内则为脏腑功能失调,气血逆乱,筋脉失养。病程中所见到的肌肉酸痛不适、关节游走性疼痛、急性活动期的高热持续不退,狼疮性脑病所表现的抽搐、项强、两目上视等,以及血虚筋脉失养所致的头昏眼花、肢体麻木或震颤、肌肉跳动等证都可用祛风法治疗。现代药理学研究表明祛风类药中祛风除湿通络类药对关节炎具有消炎、镇痛作用,以及解热、促进血液循环等作用;而息内风药则具有镇静、抗惊厥、降压作用,并能改善头痛、头晕等症状以及解热、镇痛作用。
补益:常用人参、黄芪、白术、甘草、大枣、山药、阿胶、山茱萸等。痹证是一种慢性迁延性疾病,久病致虚,因此后期多有不同程度的脏腑虚损症状,故而在慢性期及缓解期常用此法。现代药理学研究表明补气类药能增强人体的免疫功能,如黄芪、白术能促进造血功能,增加白细胞数量,党参则有增加红细胞数量之功,红枣能提高血清白蛋白和增强肌力等;而养血类药物中所含的葸醌甙衍生物等能促进骨髓造 第一部分仲景对痹的认识血,具有使红细胞、白细胞、血小板提前生成的作用:部分温阳药中所含的甙、甾醇等具有雄性激素作用而无雌激素作用,从而可以调节狼疮患者体内雌雄激素比例;一些温阳药有类皮质激素样作用,并有降压、利尿作用,对狼疮肾炎有很好的疗效。
仲景治痹特色
重视温补
《金匮要略》中运用附子凡21方,19条,其配伍精当,机圆法活。附子温经助阳,散寒止痛,其性走而不守,通行诸经,因而被用于风寒湿痹证。《金匮要略· 痉湿喝病脉证治》中的桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤3方,俱为风湿相搏而设,方中皆用附子,随主症不同,其用量配伍有异。附子:性辛、甘,热;有毒。归心、肾、脾经。功用:回阳救逆,助阳补火,散寒止痛。主治:亡阳大汗,心腹冷痛,脾泻冷痢,脚气水肿,风寒湿痹。临床应用:用于关节剧痛,畏寒喜温等寒凝之象者,附子,大辛大热,气性雄烈之品,外除寒湿,内振阳气,才能使气血周流,痹痛自止,多与桂枝、白术、甘草同用。本品上助心阳、中温脾阳、下补肾阳,为“ 回阳救逆第一品药"。不论伤寒或杂病之用附子者,均可用其温经散寒而治不同部位的痹痛。附子被历代医家称为补火要药,明· 张景岳将附子与人参、大黄、熟地并列为“ 药中四维” ,火神派医家祝味菊更称附子为“ 百药之长",一语道尽附子的重要性。古今医家善用附子者当首推医圣仲景。其中桂枝附子汤用于表阳虚而风邪偏盛,鉴于风湿相搏于表,故用附子三枚利于速战速胜,伍桂枝温经通阳,祛风解肌;白术附子汤则用于表阳虚,风邪微而湿盛,故用附子一枚半,伍白术“ 并走皮内行水气";甘草附子汤用于表里阳虚,风湿俱盛,且滞留较深,故以炙甘草为君,附子两枚意在缓攻,伍白术、桂枝使风湿皆去。四逆汤以附子为君,大辛大热,为补命门真火之第一要药,用之可速达内外以温阳逐寒,回阳救逆。总而言之,仲景在《金匮要略》中用附子之处甚多,此仅略举其要。
重视脾胃
《伤寒》、《金匮》方剂中有54方,共见63处用白芍,应用范围甚广:有敛阴补血;有活血、调经;有温经止血、养血安胎;更有调肝和脾、和阴益阳。如本案乌头桂枝汤,以白芍合乌头桂枝是阳中有阴,散中有敛,既温通经脉,又能和血定痛。白芍伍甘草,名芍药甘草汤,是仲景群方之首,桂枝汤组成的基础方之一。芍甘并用的缓急止痛作用,早为临床治疗诸种痛证所证实,如胃痉挛、胆绞痛、痛经、颈项腰背痛和腓肠肌痉挛等等。白芍配附子、乌头温阳益阴,和营止痛,以治水气和寒痹疼痛;得细辛、干姜可温阳散饮;配半夏、黄芩可和解少阳;伍柴胡既能条达肝木,又能和血柔肝;配黄芪能益气养血、固表和营止虚痛。如此等等足可证白芍一味兼具多种功能,故配乌头、桂枝在治疗因寒瘀湿痹而致的坐骨神经痛屡获佳效,但妙在剂量的因人因证而异。
重视温通、温散
原文:《伤寒论》条文35条:“ 太阳病,头痛发热,身疼,腰痛,骨节疼痛,恶风,无汗而喘者,麻黄汤主之",即麻黄汤方证,条文51“ 脉浮者,病在表,可发汗,宜麻黄汤",条文52“ 脉浮而数者,可发汗,宜麻黄汤"。麻黄:性辛、微苦、温;归肺、膀胱经。功用:发汗解表,宣肺平喘,利水消肿,温散寒邪。主治:痹证初起,常因感受风寒湿邪,困遏肌表,阳气被郁,痹而不通,出现关节疼痛,头痛,伴有恶寒发热,无汗或汗出不畅,鼻塞;咳嗽气喘;风水浮肿,小便不利;风邪顽麻,皮肤不仁等。临床应用:常用于寒邪凝滞经脉诸证。宣散肌表之风寒湿邪,常配伍川乌、草乌、肉桂、细辛等,使气血畅行,痹痛乃止。风湿热痹常配伍石膏、忍冬藤、连翘等。用于寒凝痰结之阴疽,鹤膝风等,常与肉桂、熟地、白芥子等同用。麻黄有较强的散寒解表作用,有伤寒发表第一药之论。’其治方药,可用麻黄加术汤、麻杏苡甘汤、越婢加术汤等。三方皆以麻黄为主,或谓麻黄峻汗,但麻黄伍以白术、薏仁、则发汗而不致过汗,且可并行表里之湿,正合“ 微微似欲汗出"的除湿原则。麻黄加术汤的白术改为苍术,则除湿走表之力更强;其恶寒轻者,可去桂枝加薏仁,此即麻杏苡甘汤;若尚有里热,微烦者加石膏,便成越婢加术汤。
寒热药并用
早在汉代张仲景所创制的附子汤、乌头汤、桂枝芍药知母汤等方剂中,就记载了寒热药相配伍治疗风湿病。其后,历代医家在上述诸方的基础上又不断丰富发展。寒热并用不仅用于寒热错杂之痹,而且在治疗风寒湿痹或风湿热痹的方剂中也常使用。
①温热配寒凉:《素问· 痹论》云:“ 风寒湿三气杂至,合而为痹也。"故应用辛苦性温药以祛风散寒胜湿,此乃是治疗风寒湿痹的常规之法。然而经脉痹阻不通乃是本病的基本病机,闭塞不通最易产生和出现郁而化热的病变趋势。如顾靖远在《顾氏医镜· 卷十三· 症方发明-痹》中云:“ 若邪郁病久,风变为火,寒变为热,湿变为痰,又当易辙寻之,宣通活血,疏散邪滞剂中,而参以降火清热豁痰之品。"大量使用辛散温燥类药物也易于促使病症化热,而形成寒热错杂之势。因此温热药配伍寒凉药所起的作用有:①未热防热,已热清热,这也是中医“ 治未病” 思想在痹证治疗中的具体体现。②制其偏性:在辛苦温燥的祛风湿药中,佐以寒凉滋润之品,可防燥热伤阴,尤其是对于阴血不足、肝肾亏虚之证更能治疗与监制兼得。古代文献有不少关于温热药配伍寒凉药治疗风寒湿痹的记载。如《金匮要略》乌头汤配芍药,《千金要方》独活寄生汤配秦艽、芍药、干地黄,《太平惠民和剂局方》小活络丹配地龙,《宣明论方》防风天麻散配滑石,《丹溪心法》痛风丸配黄柏,《医方类聚》风湿汤配薏仁,《医学心悟》蠲痹汤龙配桑枝等。当代名医焦树德概括前人治痹经验,提出了“ 疏风勿燥血,温散勿助火,化湿不劫阴” 的临床用药体会。
②寒凉配温热:对于风湿热痹,运用寒凉药时也须配伍温热药。如《金匮要略》白虎加桂枝汤中配桂枝,《圣济总录》防风丸中配伍应用防风、羌活、五加皮,《丹溪心法》二妙散、三妙丸、四妙散配苍术,《温病条辨》宣痹汤配晚蚕砂、半夏等。使用原因和机理为:①风湿热痹虽有热邪在内,但却不同于单纯热证,为热与风湿夹杂所致,胜湿是清热祛风的关键,湿祛则热无所依,风无所附。②配伍温热药物还能防止寒凉凝络的副作用出现。因而苍术以其温操行散之性而成为治疗热痹的要药。胡荫奇教授在辨证基础上,常结合现代药理研究,寒热并用、灵活组方治疗风湿病,疗效颇佳。对于类风湿性关节炎患者,即使其临床表现热象不明显,亦可在祛风散寒除湿药( 如威灵仙、徐长卿、青风藤、钻地风、海桐皮等) 中,配伍使用清热解毒之寒凉药( 如土茯苓、土贝母、忍冬藤等) 以防祛风湿等温燥药化燥伤阴。从现代药理研究来看,这些清热解毒药具有免疫抑制作用。因此温热药与寒凉药相配用也是辨证
与辨病相结合的具体运用。在治疗风湿病时常将淡附片与防己同时使用,这两味药一热一寒,共奏散寒除湿之功。据现代药理研究,这两味药具有抗炎镇痛之作用,同时使用还有增效减毒之作用。
辨病与辨证相结合
仲景早已认识到辨病与辨证相结合的重要性,故在书中每篇皆以XX病脉证并治’’为名,在诊治时辨证与辨病同为重视。例如痉、湿、喝三病均为感受外邪引起,初起皆有发热恶寒等表赶,前人常与太阳伤寒证相混淆。而仲景将这三病与太阳伤寒区分开,这是因为它们似同实异。如“ 湿痹"是风湿之邪侵袭筋骨关节所致,以“ 关节疼痛而烦” 为主证,兼有表证;太阳伤寒证则为寒邪束表,郁闭营卫,其证无汗而喘,同时伴见“ 头痛、身疼、腰痛、骨节疼痛。"治湿痹应祛风除湿,治太阳伤寒证则应发汗散寒。若因症状相似而将湿痹误作太阳伤寒证,用麻黄汤类方剂取峻汗,则违背了湿痹微微发汗的治则,必导致风去而湿存则痛不除。如果见疼痛不除,反复发汗,易伤阴津,使病情复杂。
再如湿痹与历节,均以关节疼痛为主证,仲景却将它们分而述之。二者在病因病位上,一偏表,为外受风寒湿邪所致,必见发热恶寒等表证;一偏里,以心肝肾亏虚为内因,外邪为诱因,表证不显或无表证。从病程来看,湿痹短暂而历节长久;从预后来看,湿痹易愈而历节难痊,并且易导致关节崎形。可见,湿痹与历节,确属两种不同的病。若以现代医学来看,则湿痹表现多见于风湿病,风湿关节炎。历节表现多见于类风湿关节炎。临床上,虽然湿痹不愈可形成历节,但它们是两种疾病而非一种病的两个阶段,况且湿痹不一定发展为历节,历节亦非皆由湿痹发展而来。病不同故治各异。湿痹当发汗使邪从表解,历节则需以扶正祛邪为原则。仲景提示我们,只有明辨其病,掌握不同病的规律,才能使治疗方向正确,在此基础上再选择适宜的治法。
治痹重湿邪
仲景的《金匮要略》,对湿病治法有较大发展,他通过大量临床验证,特别强调湿邪在痹证中的重要性。湿邪为病,极为常见而又复杂,每多兼灾,病程缠绵,难以 治疗。湿邪自外而袭者,属外来之湿,湿邪因脏腑气血失调而成者,属内生之湿。外湿内湿都是各种湿病的致病原,二者虽可单独为患,又可相合作祟,但其致病特点各有不同,相合致病各有侧重。
外湿宜发汗,内湿宜利小便。我们可以从他写的专论篇《痉湿喝病脉证并治》提出“ 湿痹"候与“ 风湿"候,论日:“ 太阳病,关节疼痛而烦,脉沉而细者,此名湿痹。湿痹之候,小便不利,大便反快,但当利其小便。“ 病者一身尽疼,发热,日晡所剧者,此名风湿。"并在本篇中用了十一条原文来论述。如“ 湿家病身疼发热",“ 湿家之为病,一身尽痛,发热,身色如熏黄也",等。而仲景对湿证之辨治,理法兼备,颇为精辟。如阐发病因在外是“ 汗出当风",“ 久伤取冷"所致,在内则为“ 肺气不宣” ,“ 脾虚不运’ ’ ,“ 真阳不足"有关。并劁立治法,强调“ 利小便”微汗’ ’ ,“ 宣降肺气"
“ 健脾益气” ,“ 补阳温经"。制方布阵有麻黄加术汤,桂枝附子汤等方。设置禁忌,为禁大汗,禁攻下,禁火攻之三禁。此堪称是开创辨湿证之先河。总之,有二点值得我们注意:①“ 湿家"二字,多次提出,是对《内经》论述体质与痹证发病关系的独特发挥与精要概括。②指出发热的特点为“ 日晡所剧” ,与当今“ 风湿热"的发病规律是相似的。《金匮》本篇立法疗湿,基于《素问· 至真要大论》“ 必伏其所主,而先其所因"之旨。如因湿邪痹闭,小便不利,大便反快者,用利尿渗湿法;湿流肌腠关节,夹风或寒者,用微汗除湿法;湿气在头,鼻息窒塞,肺不主宣者,用通窍宣肺祛湿法:湿在肌腠,卫外不固者,用健脾助卫胜湿法;风湿相搏,真阳不足者,用温阳暖肌逐湿法;湿郁化热,身色如熏黄者,用清热利湿法。总之,湿邪致病的特点有以下几点:①发病的隐袭性:湿邪为患,正如《刘纯医学全集· 玉机微意》所言:“ 伤人于瞑瞑之中’ ’ ,《张氏医通》日:“ 湿气熏蒸,人多不觉"。因其发病缓,症状较轻,无风寒凛冽,无火热之炎喧,初起不易被患注意,一旦引起重视,则病已久,病变较深,或波及他脏,就诊时又因他脏病证障人眼目,故易被忽视。②症状的重浊性:湿为阴邪,其性重浊,正如《临证指南医案· 湿》所说,“ 湿为重浊有质之邪"。所以湿邪为患,多有四肢沉重,周身倦怠,头重如裹等症。再之,湿性秽浊,因此又常把面色晦滞,带下腥臭,大便黏滞不爽,小便短黄或混浊,苔腻苔垢,作为诊断湿病的重要依据。③气机的易阻性:《医源· 切脉源流论日:“ 柔而遏者为湿邪” 。湿病因气机受阻,清阳之气不能畅达。故临床多见有闷脘痞,腹服胁痛等中焦痞满,气机阻滞之症。④湿病的兼夹性:吴鞠通以其切身体会,发出“ 盖土为杂气,寄旺四时,藏垢纳污,无所不受,其同错综变化,不可枚举” 之感叹。湿病之兼症除影响他脏所出现的症状外,还有兼寒,兼热,兼风等之不同。又因湿病的性质在寒热,虚实方面,存在着错杂,转化和真假等复杂的关系,给临床的诊断和治疗带来难。⑤病位的广泛性:湿邪致病,无处不到,内而脏腑,外而四肢百骸,肌肉筋脉均可侵犯。《证治淮绳· 杂病· 伤湿》日:“ 土兼四气,寒热温凉,升降沉浮,备在其中。脾胃者阴阳异位,更实更虚,更逆更从。是故阳盛则木胜,合为风湿:至阳盛则水胜,合为湿热;阴盛则金胜,合为燥湿;至阴盛则水胜,合为阴湿。为兼四气,故淫浃上、下、中、外、无处不到。



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