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明清中医论骨痹

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发表于 2017-6-15 17:48:47 | 显示全部楼层 |阅读模式
本帖最后由 平心静气 于 2017-6-15 17:50 编辑

“肾主骨”理论的成熟

“肾主骨”理论早在《内经》中就已提出。如《素问·上古天真论》中指出:“三八,肾气平均,筋骨劲强……四八,筋骨隆盛,肌肉满壮;五八,肾气衰,发堕齿槁;六八,阳气衰竭于上,面焦,发鬓颁白;七八,肝气衰,筋不能动,天癸竭,精少,肾藏衰,形体皆极;八八,则齿发去。”这是对人体生命活动规律及其骨骼发育、退化、衰老过程的最早的认识。并应用这一理论对骨痹病因病机的阐释,如《素问·逆调论》曰:“是人者,素肾气胜,以水为事,太阳气衰,肾脂枯不长……肾者水也,而生于骨,肾不生,则髓不能满,故寒甚至骨也,所以不能冻栗者,……病名曰骨痹,是人当挛节也。”这些说明了肾气虚弱是发生骨痹的内在机制。而“肾主骨”理论的成熟阶段在明清时期,表现有二:①杨清叟根据《内经》“肾主骨”的理论,结合自己的体会,认为骨痈疽的根源是肾虚,提出了“肾实则骨有生气”的论点(《外科集验方·服药通变方第一》),具体地阐明了肾与骨在生理、病理上的密切关系,这是《内经》“肾主骨”理论,经1500年的实践检验后的再总结。②明清命门学说大盛,影响到骨伤科领域,突出表现在医家开始重视补肾与治伤的关系,正如薛己谓“筋骨作痛,肝肾之气伤也”(《正体类要·主治大法》)。薛氏用补肾法治伤在实践中取得了重大成功。明清基础理论的发展,繁荣了这一时期伤骨科的学术争鸣,而“肾实则骨有生气”的学术观点并进一步被推崇,从而成为明清时期论治骨痹的理论依据。如温补学派的代表医家张景岳在论治痹证时指出“阳非有余,真阴不足”。王肯堂在《证治准绳·杂病》中对于颈项强痛病因病机的认识:“人多有挫闪,及久坐失枕而致,颈项不可转移者,由肾虚不能生肝,肝虚无以养筋,故机关不利。”张璐在《张氏医通·诸痛门》中论膝痛记载:“膝者,筋之府,无有不因肝肾虚者,虚者风寒湿气袭之。”《卫生宝鉴》云:“老年腰膝久痛,牵引少腹两足,不堪步履,奇经之脉,隶于肝肾为多。”以上诸家的论述都强调了肝肾虚弱是骨痹发生的内在原因。

由于“肾主骨”理论的成熟,从而确立了从肝肾论治骨痹的治则。

在宋元时期,对骨痹的治疗已开始重视和广泛使用补肾填精药。这一点可以从宋元时期几部大型的方书中找到依据。最具代表性的当属宋代御纂医学著作《圣济总录》。《圣济总录·诸痹门》中,对骨痹的病因病机的认识,悉遵经旨,做了进一步的阐释,对骨痹的病机除强调肾气衰弱外,还补充了髓少筋燥这一病机特点。此书共收载治痹方剂百余首,其中治骨痹方20余首,方中“补肝肾以壮骨”法的运用主要体现在以下3个方面:①主治证候:书中所载大部分方剂的主治证候是肾脏气虚、肾脏久虚或肾脏中风寒湿而致骨痹,突出了肾虚骨痹一型。②方剂命名:治疗骨痹的方剂如石斛丸、补肾熟干地黄丸等,其所用方名多以补肾填精药冠名,强调了补肾填精药的君药地位。③方药组成:每首方剂的组成除运用了大量的补肝肾药外,还增加了养血柔阴的药物联合配伍。最常用熟干地黄、杜仲、牛膝、川断、胡桃肉、肉苁蓉、石斛、山茱萸等。

明清以降,命门学说和温补学派的兴起,尤其“肾实则骨有生气”理论的形成,极大地巩固了“补肾填精”治则的地位。温补学派代表医家张景岳学验俱丰,在对《内经》论痹的基础上,结合临床,提出了“阳非有余”及“真阴不足”、“人体虚多实少”等论点,形成了他在治疗上注重补益真阴元阳,慎用寒凉及攻伐之品的风格。并创制三气饮、大防风汤、易老天麻丸之类方剂,嘱“治痹之法,惟此为最”。景岳之后的清代医家张璐在治疗痹在骨时,选安肾丸,药用小茴香、补骨脂、续断、山药之类。叶天士治疗久痹正虚者,认为“肝肾下病,必连及奇经八脉”,以通补奇经独辟治径,从奇经论治,喜用龟版、枸杞、寄生、鹿角胶等血肉有情之品,以通补任督,使肝肾受荫,经脉舒缓。林佩琴论治痹病,以《内经》为本,博采历代医家精论,强调痹病以正虚为主,治法补助真元,宣通脉络,提出治疗苦痛彻骨的骨痹,选安肾丸,药用肉桂、巴戟天、山药、石斛、肉苁蓉、补骨脂等;治老人虚人腰痛,不能转侧者,用二至丸或立安丸,杜仲、鹿角、鹿茸等是其首选。总之,治疗骨痹使用补肝肾壮骨法,经千百年临床实践的反复验证,充分说明了此法具有确切疗效。

“痹有瘀血”理论的突破

瘀血理论肇始于《内经》。如《素问·调经论》云:“寒独留,则血凝泣,凝则脉不通。”《神农本草经》中记载了消瘀血、通血脉、除血痹功效药物70余种,为活血化瘀法在临床中的应用奠定了药物学基础。在晋代时期,已开始重视温经活血方药的运用,从葛洪《肘后备急方·卷三》中可见,治疗痹痛的虎骨膏、独活酒等,选用丹参、川芎、当归、牛膝等活血药,配伍辛热通经止痛的附子、细辛、乌头为特点。隋唐时期治疗痹痛则突出了对酒的应用,如麻子酒、鲁公酒等;且在药酒组成中也用了大量的活血化瘀药物。《外台秘要·卷十九》中特别介绍了四物汤加附子治疗“风湿百节疼痛,不可屈伸”。深刻反映了这段历史时期,对痹证的治疗,以活血补血为主,祛风湿止疼痛为辅的治疗原则。至宋元时代,根据《内经》的“血行不得近其空,故为痹厥也”之旨,认为气滞血凝是其病机关键,制定了活血祛风、寒温并用、健脾利湿等更趋精细的辨证方法。明清时期,随着对气血理论在人体生理作用和病理变化的探讨更加深化,使瘀血学说日臻完善起来。对瘀血学说贡献最大的当属清代医家王清任。王氏重视实践,勇于创新,认为“治病之要,在明白气血”,并创制了一系列补气活血逐瘀方剂,有相当实用价值。他在《医林改错·卷下》中明确提出了“痹有瘀血”的学术论点,他提示用活血化瘀法治疗痹证时说:“总滋阴,外受之邪归于何处?总逐风寒去湿热,已凝之血,更不能活。如水遇风寒,凝结成冰,冰成,风寒已散。明此义,治痹证何难?……用身痛逐瘀汤。”王清任在痹证论治方面的贡献,在于开拓了医家的思路,为活血化瘀法在痹病临床上更广泛的应用树立了典范。使得明清时期对“瘀血理论”探讨更加深入,在痹痛治疗上紧紧围绕活血化瘀、宣通经络这一核心进行施治。

“久病入络”理论的创新

“久病入络”理论的首倡者是温病大家叶天士。《临证指南医案·痹》中,记载了叶氏治疗痹证的医案共75例,这些医案基本反映了叶氏辨治痹证的学术思想和实践经验,特别是“久病入络”这一理性认识的提出,发展了中医理论,为痹证的治疗开辟了新的思路,产生了较大的影响。他说:“初病湿热在经,久则瘀热入络。”体现在痹证的论治上,他指出:“风寒湿三气合而为痹,然经年累月,外邪留著,气血皆伤,其化为败瘀凝痰,混处经络,盖有诸矣。倘失其治,多年气衰,延至废弃沉疴。”(《痹》“张案”)久病络病,叶氏主张从络论治,“医不明治络之法,则愈治愈穷矣”(《诸痛》“庞案”)。络虚邪留,痰瘀互结,病势顽固,显然草木之剂难能为功,必用精灵走窜之“搜剔动药”方能透络达邪。如“鲍案”患周痹数十年,用蜣螂虫、全蝎、地龙、山甲、蜂房、麝香大队虫类搜剔逐邪而效,“沈案”患肝阴虚疟之痹,早服养肝息风之方,夜饮逐瘀搜络之剂通补交替,令人拍案叫绝。其法灵机活泼,归纳其用药,主要有:①辛润透络:以辛香、辛咸之味与活血柔润之品相伍,药选归尾、桃仁、新绛、红花等治疗痹久络滞者。②辛温宣络:对于寒入脉络之络瘀病证,以辛温、温络、活血之药相合,多选桂枝、姜黄、归身、降香等。③搜剔通络:“每取虫蚁迅速飞走诸类。俾飞者升,走者降,血无凝著,气可宣通。”多用全蝎、穿山甲、地龙、蜂房等搜剔动药与当归、桃仁、川芎等活血化瘀药配伍应用,治疗结血牢固深入者。总之,叶氏将其独特的奇经辨证、久病入络理论综合运用到痹证的辨证治疗,特别是擅用通络治痹之法贯穿全篇始末,实补前人之所未及,令后学者借鉴之处颇多。
       综上所述,明清时期由于医学的飞跃发展,在理论上的重大发展与创新,使对骨痹病因病机的认识,突破了明清之前的“肾气虚弱,寒湿入骨”的局限,开创性地把“肾实则骨有生气”理论、“痹有瘀血”理论、“久病久络”理论运用到对骨痹的治疗中,从而使对骨痹的认识上升到一个较高层次。

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