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朱良春:痹病治疗必须抓住三个环节、重点解决三大主症

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发表于 2017-5-18 18:27:26 | 显示全部楼层 |阅读模式
痹病与风湿病是同义词,包括骨与骨关节疾病、结缔组织病、免疫缺陷病及其他系统疾病伴发的骨关节病。
其病因有二
①内因:肾阳亏虚,气血失调;
②外因:风、寒、湿热。外邪袭踞经络,气血为邪所阻,壅滞经脉,留滞于内,痹痛乃作。如失治、误治、病延日久,正虚邪恋,五脏气血衰少,气血周流不畅,湿停为痰,血凝为瘀,痰瘀交阻,凝涩不通,邪正混淆,如油入面,胶着难解,呈现虚中夹实,此时病邪除风、寒、湿、热外,还兼病理产物痰和瘀。
为此,在辨证施治时,必须抓住以下三个环节和三大主症,充分发挥中医药多层次、多环节、多途径、多靶点作用于机体的优势,始可取得较佳的疗效。

经典 1三个环节
1.1治证与治病
辨证论治是中医学的临床特色。但如果在辨证的同时又考虑辨病,有针对“病”的用药,其结果必能提高疗效。也就是说,要将中医的辨证论治和现代医学对有关病的认识结合起来。
痹病的辨证有虚实之分,实证无非风、寒、湿、热、顽痰、死血,虚证无非脏腑、气血、阴阳亏虚。这反映了不同疾病的共性,虚补实泻乃施治大法。
痹病的辨病:疾病自身的病理特点决定了不同疾病存在着特定的个性(同一证型可具有不同的临床特征),治疗用药亦应有所差异。如类风湿关节炎(简称类风关,RA)属自身免疫性疾病,常用淫羊藿、露蜂房调节机体免疫功能。对血沉、免疫球蛋白、类风湿因子、C-反应蛋白增高而呈风寒湿痹表现者,多选用川乌、桂枝;对湿热痹表现者,多选用草、寒水石、虎杖。验之临床,不仅可改善临床症状,且可降低这4项指标。
从病理变化来说,滑膜炎是RA的主要病变,滑膜细胞显著增生,淋巴细胞和浆细胞聚集,滑膜内血管增多,肉芽组织形成,血管内皮肿胀,呈血管炎表现,类似于中医瘀血阻络的病机。实验证明,活血化瘀药能够抑制滑膜的增生和血管翳的形成,阻止RA滑膜炎症的进展和骨质侵袭,病模实验和临床实际是颇为吻合的。在辨证时参用当归、赤芍、丹参、水蛭、地鳖虫、红花等活血化瘀药,确能提高疗效。化瘀药还可改善软骨细胞功能,促进新骨生成及修补。
“久必及肾”,“肾主骨”,加用补肾药如熟地黄、补骨脂、骨碎补、淡苁蓉、鹿角胶、桑寄生等,对RA的骨质破坏、骨质疏松不仅有修复作用,且能巩固疗效,防止复发。
日本木村正康氏报道:辛夷的有效成分对RA引发内皮细胞多种反应的细胞因子具有明显的抑制作用,且可控制血管增生及滑膜细胞增殖,从而控制RA病情进展,其效果不仅不次于氢化可的松,而且还具有对慢性炎症,尤其是对关节滑膜炎等选择性作用的优点。复习文献,也得到了印证辛夷治痹的线索。《本经》曰:“主五脏身体寒热风”;《别录》曰:“温中解肌,利九窍”;《日华子本草》曰:“通关脉……瘙痒”。对于增生性关节炎,我常用骨碎补、补骨脂、鹿衔草、威灵仙,可延缓关节软骨退变,抑制新骨增生。同时,对于颈椎增生者,常用大剂量葛根,腰椎增生加用川续断,以引诸药直达病所。
痛风性关节炎属代谢障碍性疾病,常用大剂量土茯苓、威灵仙、萆薢降低血尿酸指标。
对于强直性脊柱炎,常用鹿角、蜂房、穿山甲、天南星、蕲蛇以活血通督,软坚散结,除痹起废。
对长期使用激素的患者,在逐渐减量的同时,给予补肾治疗,用穿山龙、地黄、淫羊藿等,可尽快撤除激素,防止反跳。
总之,辨证论治与辨病论治密切结合,对于研究疾病与证候的关系,探索临床诊治的规律,拓宽治疗思路,提高临床疗效,都是很有意义的。
1.2扶正与逐邪
痹病的治疗原则,不外“寒者温之,热者清之,留者去之,虚者补之”。如初起或病程不长,风寒湿痹自以温散、温通为正治,湿热痹则以清热利湿为主。久病则邪未去而正已伤,故其证多错综复杂。久病多虚,久痛入络,而久病亦多痰瘀、寒湿、湿热互结,如此则邪正混淆,胶着难解,不易取效。当以攻不伤正、补不碍邪为基本指导思想。张介宾说:“痹证大抵因虚者多,因寒者多,惟气不足,故风寒得以入之;惟阴邪留滞,故筋脉为之不利,此痹之大端也。”我也体会到,痹证之形成,与正气亏虚密切相关,即其初起,也要充分顾护正气。
我一般不用防风汤、羌活胜湿汤之类,自拟温经蠲痛汤:当归、熟地黄、淫羊藿、川桂枝、乌梢蛇、鹿衔草、制川乌、甘草。风胜者加青风藤、钻地风;湿胜者加苍术、白术、生薏苡仁、熟薏苡仁;关节肿胀明显者加白芥子、穿山甲、泽兰、泽泻;寒胜者加制川乌、制草乌、制附片;痛剧者加炙全蝎或炙蜈蚣、制南星30~60g;刺痛者加地鳖虫、三七、延胡索;体虚者增淫羊藿剂量至20~30g,并加炙蜂房;气血两亏者加黄芪、党参。
若病久失治,阴阳气血亏损,病邪深入经隧骨骱,正气既已不足,诸邪混杂,更难剔除,筋骨损害,疼痛持续,此际应当扶正与逐邪并重,扶正不仅着眼于气血,更要考虑督脉与肾,盖肾主骨,而督脉总督一身之阳也。常用黄芪、当归补气血;淫羊藿、鹿角片、地黄、蜂房补肾督;逐邪则多用全蝎、蜈蚣、水蛭、地鳖虫之类虫蚁搜剔之品,配合川乌、桂枝之温经散寒;苍术、薏苡仁、萆薢之健脾除湿。俾正气充足,邪无容身之所,则阳得以运,气得以煦,血得以行,而顽疾斯愈矣。
病案举例:周某,男,68岁,退休工人。双侧腰腿疼痛、麻木2个月,不能行走,邀余出诊。顷见口干,便秘,舌质红,苔薄黄,脉弦。CT示:①L4/5椎间盘膨隆退变;②L3/4,L5~S椎间盘突出;③L2~S1椎管轻度狭窄;④椎体及小关节增生退变。此肾督亏虚之骨痹,当予益肾壮督通络之剂。处方:生地黄、熟地黄、全当归、鸡血藤、豨莶草、炒延胡索、全瓜蒌、补骨脂、骨碎补、乌梢蛇、露蜂房、地鳖虫、赤芍、白芍、甘草,10剂。益肾蠲痹丸4g,每日3次,饭后服。嘱卧硬板床休息。
二诊:药后疼痛大减,能自行上、下楼梯,口干、便秘亦除。舌红,苔薄黄,脉细小弦。仍以上方加桑寄生、川续断,14剂。三诊:服药后疼痛已除,活动自如,惟足趾麻木,夜间下肢肌肉痉挛,有时便秘。舌红,苔黄腻,脉细弦。此气血不畅,络脉欠利,营阴亏耗,续当调气血、和络脉、养阴液。改拟下方续治:生白芍、豨莶草、伸筋草、全瓜蒌、鸡血藤、生地黄、生薏苡仁、熟薏苡仁、宣木瓜、乌梢蛇、地鳖虫、炙蜂房、川石斛、全当归、桃仁、红花、甘草,14剂。四诊:诸症均除,黄腻苔亦退,予益肾蠲痹丸连服3~6个月以资巩固。随访未见复发。
按:椎间盘突出症一般按寒湿痹或腰腿痛进行治疗,我对此首先注重肾虚之内因,因肾虚局部气血不畅而致椎间盘及纤维环退变,椎管内骨质增生,导致椎管狭窄,加之久坐、弯腰工作,更加重其病变程度。本病的外因多为感受寒、湿之邪,使局部气血不得流通,络脉痹阻,而且骨质增生对周围组织的压迫又加重了络脉痹阻这一病理改变,此二者相互作用,使纤维环这个原本血供就少的组织代谢更加减慢,退化加速,弹性日渐减退,故一旦遇负重、弯腰、蹦跳或极小的扭身等诱因,均可使纤维环破裂、髓核突出,压迫神经根或脊髓而诸症蜂起。揆其病因病机、临床表现,无疑属于骨痹、顽痹范围,以补肾、壮督为主,用熟地黄、补骨脂、骨碎补、桑寄生、炙蜂房、川续断;同时针对病变予以祛瘀通络、蠲除痹着,用益肾蠲痹丸及乌梢蛇、地鳖虫、桃仁、红花、豨莶草等;疼痛甚者选用延胡索、当归、赤芍、白芍以活血定痛;偏寒者加制川乌、制草乌;偏气血虚者加黄芪、党参以补气养血。如是扶正与逐邪并进,方能达满意疗效。当然,有些重症患者,必须综合治疗,如配合针灸、推拿、牵引等。至于活血化瘀之用,即使脉、舌并无瘀症可辨,但本病病理改变必有瘀阻,故虫蚁之通瘀搜剔亦必不可少。
1.3通闭与解结
痹者闭也,其初起经脉即为风寒湿热之邪阻遏,证见关节疼痛、肿胀、重着、屈伸不利。所以视其证象,寒者热之,热者寒之,是为正治,此间还须突出一个“通”字,即流通经络气血之谓。
风寒湿痹,祛风、散寒、逐湿,必温而通之,即使正虚,选药如地黄、当归,亦具流通之性,当归为血中气药,地黄《本经》亦言其“逐血痹”,非同一般呆补之品。
热痹虽以“热者寒之”为基本原则,但痹证的病理特点是“闭”,虽为热邪入侵,亦须致气血痹阻始能发病,如仅用寒凉清热,则不能流通气血,开其痹闭。故治热痹,多用苦辛寒方,辛即辛通也。《金匮》白虎加桂枝汤,也多援用于痹证发热、关节肿痛;《圣济总录》热痹门五方,或以犀角、羚羊角配羌活、桂枝,或以生地黄配附子,或以芍药、玄参、麦冬配羌活、桂枝;叶天士治热痹,石膏配桂枝共3条,羚羊角配桂枝共6案,皆其范例。
我治热痹常佐以温通之品如制川乌、制草乌、桂枝等。对风寒湿郁久化热证,曾制“乌桂知母汤”,方以川桂枝、制川乌、制草乌配生地黄、知母、寒水石。在寒水石与石膏的选用上,我喜用寒水石,鲜用石膏。考寒水石与石膏均味辛、大寒,味辛能散,大寒能清,两药均具清热泻火、除烦止渴之功。然寒水石味咸,入肾走血,所以不但能解肌肤之热,又可清络中之热,肌肤、血络内外皆清,较石膏功效更胜一筹。更以知母清阳明之热,生地黄凉血滋阴,佐以乌头、桂枝温经开痹,入营达卫。运用多年,疗效较佳。
至于温热药与清热药之药量比例,应因证制宜。如风、寒、湿、痰、瘀阻络,郁久有化热之势,症见除关节疼痛、肿胀的局部症状外,主要鉴别点为舌红、口干、苔燥或苔薄白罩黄。见上述任一表现,即在乌桂知母汤中调整桂枝、知母用量,以防郁热萌起,桂枝用6g,知母用10~15g。寒、湿、痰、瘀郁久化热时,除关节症状外,主要鉴别点为口干而苦、口干欲饮、舌红、苔黄。若上述症状中任何两点可见,即以此汤变通,予桂枝、乌头配知母或寒水石、地龙、土茯苓,视寒热进退而增减剂量。对寒象重而热象轻的,关节虽灼热,但仍以温为适者,一般制川乌、制草乌各用15g,川桂枝用10~15g,清热药选用土茯苓45g,知母10g。如寒热并重,温药用量同前,清热药选寒水石20g,广地龙10g,忍冬藤30g。对寒象轻,热象重者,制川乌、制草乌各用6~8g,川桂枝用6g。清热药除甘寒清热外,还加用黄柏、龙胆草、大黄以苦寒直折。如热痹兼见脾虚者,加用肉桂、干姜以温中运脾;如兼见发热,血沉、抗“O”增高,可加葎草、虎杖、青风藤,既退热又降血沉、抗“O”;如大便秘结,大黄可用至15~20g。
典型病案1:马某,女,49岁,工人。双手指关节畸形、肿痛已4年,右手为甚,晨僵1.5h。口苦,咽燥,苔薄黄腻,脉细弦。辅检:RF:1:50,CRP12.7mg/L,IgG18.8g/L,mp37,CIC阳性,ESR48mm/h。此类风关之顽痹也,予蠲痹通络,散肿止痛。处方:穿山龙50g,生黄芪、炒延胡索、青风藤、泽兰、泽泻、鸡血藤、威灵仙各30g,炒白芥子20g,乌梢蛇、炙蜂房、炙地鳖虫、炙僵蚕、广地龙、全当归各10g,甘草6g。14剂。益肾蠲痹丸(浓缩丸)4g,每日3次,饭后服用。
二诊:手指肿痛稍减轻,但服丸药后胃脘胀痛难忍,不能续服,询知其既往有慢性胃炎史,宜参用护胃之品。上方加生代赭石、蒲公英各30g,莪术、凤凰衣各6g。14剂。三诊:药后手指肿痛轻减,畸形略有好转,脘胀痛已除,晨僵时间0.5h,惟大便日2~3次,苔薄黄腻。原法继进,上方加淫羊藿15g,去生代赭石。14剂。
四诊:述前药服后诸症逐步缓解,除手指畸形未复外,几如常人,自以为已愈,故自行停药。近1周来,手指肿痛复见,晨僵2h,两膝疼痛,苔薄,脉细弦。此复发之征,需坚持服药,方可稳定。处方:穿山龙50g,土茯苓、青风藤、鸡血藤、威灵仙各30g,独活20g,淫羊藿、徐长卿各15g,乌梢蛇、炙蜂房、炙地鳖虫、炙僵蚕、广地龙、全当归各10g,甘草6g。30剂。另服益肾蠲痹丸4g,日3次。
按:患者病已4年,双手指关节变形、肿痛,初诊用黄芪、当归以补气血,复以5种虫类药配合流通气血、泄化痰浊之品,通闭解结。二诊后肿痛减轻,晨僵时间亦缩短,惟脘胀不适,乃加调胃之品。四诊时症状已基本消失,但停药4个月后肿痛复见,说明对顽痹这样的病证,即使在临床症状消失后,也还须坚持服药,以期巩固疗效。穿山龙对细胞免疫和体液免疫均有调节作用,改善心血管功能,还有镇咳、化痰、平喘等功效。治疗风湿类疾病及慢性肾病、肾功能衰竭等,参用本品颇能提高疗效,增强机体抗病能力,但用量需大,少则无效,一般每日用40~50g。因其性平,不论寒、热、虚、实、均可伍用。实验证实,大剂量穿山龙能控制介质释放,有抗组织胺作用,从而缓解结缔组织疾病的进展,使病情得以控制,乃至逐步缓解和稳定。
典型病案2:包某,女,40岁,美籍华人,教授,2000年7月15日初诊。1998年出现腰部僵硬疼痛,翻身困难,经当地医院检查HLA-B27阳性,CT示骶髂关节3级,血沉74mm/h,服激素及抗风湿药乏效,体重日渐减轻,神疲,弯腰受限。乃于3月前回沪治疗,经针灸、服药,效果不著,求愈心切,经友人介绍,来南通求医。面色欠华,神疲,腰部疼痛,活动欠利,苔薄白,脉细涩。此肾督亏虚之肾痹也,不易速效,需耐心服药,始可奏功。予益肾蠲痹法徐图之。处方:①熟地黄20g,全当归10g,淫羊藿15g,补骨脂20g,鹿角胶(烊冲)10g,桃仁、红花各10g,炙蜂房10g,地鳖虫10g,肉苁蓉10g,炒延胡索30g,穿山龙50g,徐长卿15g,甘草6g。30剂,每日煎服1剂。②益肾蠲痹丸4g,日3次,饭后服。③蕲蛇粉150g,每服2g,日2次。④蝎蚣胶囊450粒,每服5粒,日3次。
二诊(2000年8月20日):药后局部疼痛有所减轻,活动较爽,苔脉无著变,拟回美国继续服药。成药给半年量,汤药嘱其在美国购买,穿山龙带6kg,每日50g同煎服。三诊(2001年7月1日):上药继续服用后,症状日渐好转,乃继续邮购成药服用至今,体重由128磅增至140磅,面色红润,HLA-B27已转阴,血沉降为29mm/h,利用暑假回国复诊。目前症情稳定,嘱继续服药以期巩固。
按:强直性脊柱炎乃《内经·痹论》“尻以代踵,脊以代头”之肾痹也,好发于青少年,初诊多误诊为骨质增生、坐骨神经痛而贻误正规治疗。HLA-B27检测及X线骶髂关节摄片可以确诊。患者多有肾督亏虚之内因,以受寒或劳累之外因而诱发,故治疗应以益肾壮督治其本、蠲痹通络治其标,汤、丸及针灸、推拿综合施治,收效较速。该患者认为穿山龙很重要,如不加用穿山龙则药效似较逊,佐证了穿山龙在痹症治疗中的重要作用。

经典 2三大主症
痹病的共同特征是均以关节疼痛、肿胀、拘挛僵直为主症,由于病情缠绵反复,绝非一般祛风、散寒、燥湿、清热、通络、止痛之品所能奏效。且久痛多虚,久痛多瘀,久痛入络,久必及肾,故在治疗上需于常规辨治基础上,参用益肾培本、涤痰化瘀、钻透剔邪之品,始可奏效。兹就疼痛、肿胀、拘挛僵直三大主症,结合本人临床实践,谈谈用药经验。
2.1疼痛
疼痛是痹症最主要的症状之一,如果能够迅速缓解疼痛,则患者信心增强,病情易趋缓解。根据疼痛的临床表现,可分为风痛、寒痛、湿痛、热痛、瘀痛,此五者只是各有侧重,往往多是混杂证型,难以截然分开。
2.1.1风痛
其疼痛多呈游走状,走注无定,因“风者善行而数变”之故,所以《内经》称之为“行痹”。祛风通络以治其痛,是为正治。在辨治基础上,轻者可以加用独活,因《名医别录》谓其“治诸风,百节痛风,无问久新者”;《本草正义》称:“独活为祛风通络之主药,……故为风痹痿软诸大证必不可少之药。”本品确有镇痛、抗炎、镇静、催眠之作用,用量以20~30g为佳,惟阴虚血燥者慎用,或伍以养阴生津之品,如当归、生地黄、石斛等,始可缓其燥性。或用海风藤30~45g亦佳,以其善解游走性之疼痛。
重证则宜选用蕲蛇,《玉楸药解》谓其“通关透节,泄湿驱风”;《纲目》称其“内走脏腑,外彻皮肤,无处不到也”。本品透骨搜风之力最强,乃“截风要药”;不仅善于祛风镇痛,而且具有促进营养神经的磷质产生之功,对拘挛、抽搐、麻木等症有缓解、改善作用;还能增强机体免疫功能,使抗原、抗体的关系发生改变,防止组织细胞进一步受损,促使痹症病情之稳定,提高疗效。以散剂效佳,每次2g,每日2次,如入煎剂需用10g。
2.1.2寒痛
因寒邪内阻经脉而致之疼痛,临床最为多见,受寒则加剧,得温可稍舒。由于寒性凝滞,主收引,故其疼痛剧烈,屈伸更甚。《内经》称之为“痛痹”。治宜温经散寒,而止其痛。川乌、草乌、附子、细辛四味乃辛温大热之品,善于温经散寒,宣通痹闭,而解寒凝。川乌、草乌、附子均含乌头碱,有大毒,一般炮制后用,生者应酌减其量,并先煎1小时,以减其毒。
我治痛痹,常以川乌、草乌配以桂枝、细辛、独活等温燥之品。川乌温经定痛作用甚强,凡寒邪重者用生川乌,寒邪较轻而体弱者用制川乌,因各人对乌头的耐受反应程度不同,故用量宜逐步增加,一般成人每日量由8g开始,逐步加至12~18g,且与甘草同用,既不妨碍乌头的作用,又有解毒之功。草乌治疗痹痛之功效较川乌为著,重证可同时并用。
对寒痹患者用川乌、桂枝、淫羊藿等品,有降低抗”O”、血沉之效。我还常用《本事方》中之麝香丸治疗急性风湿关节炎痛甚者,可获迅速止痛之效。方用生草乌、地龙、黑豆、麝香,研末泛丸如绿豆大,每服7~14粒,日服1~2次,黄酒送服,多在3~5日内痛止肿消。慢性顽固性疼痛者,坚持服用亦可获效。细辛可用8~15g,有人曾报道,用60~120g未见毒副作用,可能与地域、气候、体质有关,仍宜慎重为是。
2.1.3湿痛
肢体有重着之感,肌肤麻木。由于湿性重浊,故《内经》称之为“着痹”。治当健脾化湿,参用温阳之品。湿去络通,其痛自已。生白术45g,苍术15g,熟薏苡仁30g,制附子15g,具有佳效。或用钻地风、千年健各30g,善祛风渗湿,疏通经脉,以止疼痛。
2.1.4热痛
多见于痹症急性发作期,或邪郁已久而化热者,其关节红肿热痛,得凉稍舒,伴见发热、口干、苔黄、脉数等一派热象。常用白虎加桂枝汤为主随证加减,热盛者加寒水石、黄芩、龙胆草;湿重者加苍术、蚕砂;痛甚者加乳香、没药、延胡索或六轴子等。
六轴子为杜鹃花科植物羊踯躅的种子,苦温,有剧毒,善于祛风止痛、散瘀消肿,对风寒湿痹、历节疼痛、跌打损伤、痈疽疔毒有著效,不仅能散瘀消肿,尤长于定痛,骨伤科多喜用之。尝取其加于辨治方中,以镇咳、定痛,颇为应手,对于风寒湿痹之痛剧者,尤为合拍。但此品有剧毒,用量宜慎,煎剂成人每日用1.5~3g,如入丸、散剂,每日约0.3~0.6g(小儿用成人量的1?3),体弱者忌服。在此方中配以寒水石,可加速疗效。寒水石辛咸而寒,入肾走血,历代认为其功擅清热降火、利窍、消肿,主治时行热病、积热烦渴、吐泻、水肿、尿闭、齿衄、烫伤等症。今移治热痹之热盛而关节灼热肿痛者每获良效,且用药后患者RF、抗“O”、血沉均趋下降,乃其善于清泄络中之热也。
常规用药收效不著时,加用羚羊角粉0.6g,分2次吞,可以奏效。黄宫绣《本草求真》明确指出:“历节掣痛,羚羊角能舒之。”用山羊角或水牛角30g亦可代用。关节红肿热痛,如仍不解者,可服用犀黄丸,当能挫解。有时加用知母20g,寒水石30g亦佳,因其不仅能清络热,并善止痛。
倘同时外用芙黄散(生大黄、芙蓉叶各等分研细末),以冷茶汁调如糊状,取纱布涂敷患处,每日一换;或用鲜凤仙花茎叶(透骨草)捣烂外敷亦佳,可以加速消肿止痛,缩短疗程。
2.1.5瘀痛
久痛多瘀。凡顽痹久治乏效,关节肿痛,功能障碍,缠绵不愈者,多是病邪与瘀血凝聚经隧,胶结难解,即叶天士所云“络瘀则痛”是也。常规用药,恒难奏效。必须采取透骨搜络、涤痰化瘀之品,始可搜剔深入经隧骨骱之痰瘀,以蠲肿痛。而首选药品,则以蜈蚣、全蝎、水蛭、僵蚕、地鳖虫、天南星、白芥子等最为合拍。
其中天南星之功,甚值一提:生天南星苦、辛、温,有毒,制则毒减,能燥湿化痰,祛风定惊,消肿散结,专走经络,善止骨痛,对各种骨关节疼痛均具有佳效。《本经》之“治筋痿拘缓”,《开宝》之“除麻痹”,均已有所启示。就类风湿关节炎来说,在体液免疫异常方面,滑膜组织有大量淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞及肥大细胞等集聚;类风湿因子无论是IgM、IgG、IgA,大多在关节内部产生,这些病理变化,似与痰瘀深结经隧骨骱之机理相为吻合,南星专止骨痛是颇有深意的。制南星的用量可至30~60g。

2.2肿胀
“湿胜则肿”,此为关节肿胀形成之主因。早期可祛湿消肿,但久则由湿而生痰,终则痰瘀交阻,肿胀僵持不消,必须在祛湿之时,参用涤痰化瘀之品,始可奏效。
关节痛而肿者证情较重;凡见关节肿胀者定有湿邪,其肿势与湿邪之轻重则往往是相应的。如肿势不消,湿邪内停,粘着不去,致气血不畅,痰凝、血瘀,三者胶结,附着于骨,则导致关节畸形。正如《素问·生气通天论》所述:“阳气者精则养神,柔则养筋,开阖不得,寒气从之,乃生大偻。”沈金鳌也说:“久则骨节蹉跎。”均指此而言。
通常而言,“伤科治肿,重在化瘀;痹症治肿,重在祛湿”。二法同时并用,相得益彰,可提高疗效。肿胀早期,常用二妙散、防己、泽泻、泽兰、土茯苓等。中后期则需参用化痰软坚的半夏、南星、白芥子和消瘀剔邪的全蝎、水蛭、地鳖虫、乌梢蛇等。
此外,七叶莲长于祛风除湿,活血行气,消肿止痛,并有壮筋骨之效。又刘寄奴、苏木、山慈姑均擅消骨肿,亦可选用。

2.3僵直拘挛
僵直、拘挛乃痹症晚期之象征,不仅疼痛加剧,而且功能严重障碍,生活多不能自理,十分痛苦,所以我以“顽痹”称之。此时应着重整体调治,细辨其阴阳、气血、虚实、寒热之偏颇,而施以相应之方药。
凡关节红肿僵直、难以屈伸,久久不已者,多系毒热之邪与痰浊、瘀血混杂胶结,在清热解毒的同时,必须加用豁痰破瘀、虫蚁搜剔之品,方可收效。药如山羊角、地龙、蜂房、蜣螂虫、水蛭、山慈姑等,能清热止痛,缓解僵挛。如肢节拘挛较甚者,还可加蕲蛇、穿山甲、僵蚕等品。如属风湿痹痛而关节拘挛者,应重用宽筋藤,一般可用30~45g。
偏寒湿者,重用川乌、草乌、桂枝、附子、鹿角片等。此外,青风藤、海风藤善于通行经络,疏利关节,有舒筋通络之功,与鸡血藤、忍冬藤等同用,不仅养血通络,且能舒挛缓痛。
伴见肌肉萎缩者,重用生黄芪、生白术、熟地黄、蜂房、石楠藤,并用蕲蛇粉,每次3g,每日2次,收效较佳。
以上诸症在辨治时,均需参用益肾培本之品,药如熟地黄、淫羊藿、仙茅、肉苁蓉、补骨脂、鹿角片、鹿衔草等,以期标本同治,提高疗效。待病情缓解稳定后,还需继续服用益肾蠲痹丸半年以上,始可巩固疗效,防止复发。


结语
风湿病的治疗是比较复杂的,因为迄今为止,还没有一种特效的方药。为此,在辨证论治时,如能解决好治证与治病、扶正与逐邪、通闭与解结的三个环节和疼痛、肿胀、僵直拘挛三大主症,或可提高疗效。因水平所限,不妥之处,请予指正。


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